問トイ 診ミ 票ヒョウ
							年ネン	月ツキ	日ヒ
	氏名シメイ					様サマ
	1.本日ホンジツの症状ショウジョウを簡単カンタンにお書カき下クダさい｡
	＊風邪カゼ症状ショウジョウの方カタは､体温タイオンをお書カき下クダさい｡					KT    .	℃
	2.今イマまでに､大オオきな病気ビョウキや手術シュジュツをした事コトがありますか｡
		いいえ    ･      はい
	3.現在ゲンザイ治療チリョウ中チュウの病気ビョウキはありますか｡
		いいえ    ･      はい
	3.今イマまでに､薬クスリによるアレルギｰが出デた事コトはありますか｡
		いいえ    ･      はい
	4.緑内障リョクナイショウの既往キオウ歴レキはありますか｡
		いいえ    ･      はい
	5.現在ゲンザイ､妊娠中ニンシンチュウ･授乳ジュニュウ中チュウですか｡
		いいえ    ･      はい
		住所ジュウショ･お電話デンワ番号バンゴウの変更ヘンコウがありましたらお書カき下クダさい｡
	住所ジュウショ	〒　　　　　　－
	ＴＥＬ